選自士林地方法院103年度湖保險簡字第2號
一、重要爭點：
📌 Q1：原告在台北市立聯合醫院「日間留院」（進行精神治療），是否為本件醫療保險契約所約定之「住院」保險事故，得請求被告給付保險金？
二、判決要旨：
1.＃原告主張：伊之配偶陳O美於民國91年12月12日以原告為被保險人，向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（嗣後被告”中國人壽』受讓保誠人壽保險股份有限公司之主要資產，原告保險之權利義務已由被告概話承受）投保「保誠新康寧終身醫療保險」附加「保誠新住院日額型定期保險附約」及「保誠新住院醫療限額給付保險附約」（下稱系爭附約），保險單所載住院保險金日額為新臺幣（下同）3,000元。
＠ 伊與保險人間存有醫療保險契約且附有：
＠ 住院日額型定期保險附約。
＠ 約定住院每日可理賠3千元。
2.伊自102年5月16日起因罹患情感性精神病、重鬱症在台北市立聯合醫院（陽明院區）接受日間病房住院治療，依系爭附約被告應給付日間病房住院保險金，但原告日前向被告請求自102年9月17日起至103年3月14日之住院保險金，竟遭被告以「本次事故住院與系爭附約之每次住院期間定義不相符合，原告本次事故住院治療天數尚難認定為合理」為由而不獲理賠。
＠ 伊罹患重鬱症在聯合醫院接受日間病房住院治療。
＠ 伊向被告請求住院保險金竟遭被告以定義不符合為由拒絕理賠。
3.＃被告答辯：「日間留院」非屬「住院」，所謂日間留院，係一種讓病患白天到醫院接受醫療復健，晚上回家與家人相處的醫療復健模式，與一般全日住院需24小時於醫院接受觀察及治療有別，依精神衛生法之規範，亦認二者互不相同。
＠ 日間留院非屬住院。
4.又縱認日間留院符合系爭附約住院之定義，原告亦無日間留院之必要性，按原告日間留院期間之護理紀錄，皆僅記載參與讀報活動、午操、繪畫活動、美術活動、生活討論及職能治療等，並無針對原告體況及精神狀況詳實記載，亦無不適應環境或其他特殊持續照護之紀錄，甚至於103年1月9日尚可外出參加尾牙歡送會，足見原告病況已穩，實無長期持續住院之必要。
日間住院實際治療時間僅有每日6小時，如與全日住院病患治療時間24小時相比，給付相同標準之住院保險金，其比例顯失衡，應依比例酌給。
＠ 縱使可任為住院原告亦無日間留院治療之必要。
＠ 且原告每日在院僅6小時如能請求全日住院給付其比例顯失衡。
＠ 應依比例酌給方為公平。
5.＃本院認為：按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。
＠ 保險契約率皆為定型化契約。
6.保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。
＠ 保險契約為最大誠信契約。
7.系爭附約係於91年12月間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故原告於簽訂系爭附約時，自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。
8.現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。
＠ 現今精衛法35條已明文將住院與留院加以區分。
＠ 故現今日間住院或留院尚非住院。
9.惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證原告對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭附約於91年12月間簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭附約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。
＠ 惟應保護被保險人簽訂契約時之合理期待。
＠ 被保險人自有對日間留院符合住院一詞之解釋有合理期待。
三、筆者簡析
1.保險契約率皆為定型化契約、最大誠信契約，已如前述。故保險契約之解釋，尤應注意「誠信原則」之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，此為保險法第54條立法意旨。所謂保護被保險人之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，諸如斯時有效之法律規範、保險業務員相關之說明等情一併考量。
2.系爭附約係於91年12月間簽訂，依當時精神衛生法第25條規定僅區分「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，均為「住院」此一上位概念所涵蓋。原告簽約時自然對於『日間留院』與『住院』相同產生合理期待（一般人同處相同環境，皆有此合理期待）。
3.雖然依現行精神衛生法第35條規定，顯已將「全日住院」與「日間留院」以「住院、留院」加以區分，惟兩造91年簽訂本約時，係於精神衛生法96年修法前，自應從舊法上解釋而保護之；可認當時保險人已經將「日間住院」納入精算保險費，而包含在住院項目之理賠範圍內。縱使無納入計算，亦屬被告對精神衛生法有應注意而未注意之設計疏失。
★ 本院見解亦為 ＃最高法院105年度台上字第273號 所採 ★
＃保險契約之解釋 ＃醫療保險給付 ＃精神衛生法第35條
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